Downloadbereich - Formtexte für Ärztinnen/Ärzte

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Die für Ärzte relevanten Formtexte der gesetzlichen Unfallversicherung stehen Ihnen in der folgenden Liste als Word- und als PDF-Dokument zum Herunterladen zur Verfügung. Bitte beachten Sie, dass einige Word-Dateien ein VBA-Makro enthalten, diese müssen "aktiviert" werden (vgl. hierzu "Hilfe").

Letzte Aktualisierung: 01/2024

Formtext-Nr. Stand Formtext-Kurzbezeichnung pdf/Größe doc/Größe
 
A Texte an Ärzte, Krankenhäuser und Angehörige medizinischer Assistenzberufe
A 1162 01/24

Bericht Zahnschaden (PDF ausfüllbar)

PDF (264 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (93 kB)
A 2202 12/21

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage bei psychischen Gesundheitsstörungen

PDF (161 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (51 kB)
A 2204 08/16

Hinweise zum Gutachtenauftrag bei psychischen Gesundheitsstörungen

PDF (21 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (29 kB)
A 2206 12/21

Gutachtenauftrag zur Zusammenhangsfrage Arbeitsunfall

PDF (141 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (47 kB)
A 2208 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE - Psychische Gesundheitsstörungen

PDF (155 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (46 kB)
A 2210 12/21

Gutachten Rente auf unbestimmte Zeit bei psychischen Gesundheitsstörungen

PDF (151 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
A 2212 03/19

Auftrag Heilverfahrenskontrolle bei psychischen Gesundheitsstörungen

PDF (104 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (41 kB)
A 2402 05/15

Auftrag Schuhkompetenzzentrum

PDF (104 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (35 kB)
A 4200 12/21

Erstes Rentengutachten (PDF ausfüllbar)

PDF (186 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (52 kB)
A 4202 12/21

Erstes Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar)

PDF (418 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (183 kB)
A 4500 12/21

Zweites Rentengutachten (PDF ausfüllbar)

PDF (219 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
A 4502 12/21

Zweites Rentengutachten Augen (PDF ausfüllbar)

PDF (200 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (165 kB)
A 4510 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE (PDF ausfüllbar)

PDF (179 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (46 kB)
A 4512 12/21

Gutachten Nachprüfung MdE Augen (PDF ausfüllbar)

PDF (200 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (168 kB)
A 4520 12/21

Gutachten Rente nach Gesamtvergütung (PDF ausfüllbar)

PDF (192 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (53 kB)
A 4550 12/21

Gutachten Abfindung (PDF ausfüllbar)

PDF (163 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (48 kB)
A 5512 12/21

Gutachten erhöhte Witwen-/Witwerrente (PDF ausfüllbar)

PDF (161 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (43 kB)
A 6200 01/23

Anforderung Gutachten BK

PDF (89 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
A 6202-1315-4301-4302 02/17

Gutachtenauftrag BK 1315/4301/4302

PDF (115 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (53 kB)
A 6202-2102-2112 01/23

Gutachtenauftrag BK 2102/2112

PDF (121 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (59 kB)
A 6202-2108/2110 01/23

Gutachtenauftrag BK 2108/2110

DOTX (59 kB)
A 6202-2113 01/23

Gutachtenauftrag BK 2113

PDF (118 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (50 kB)
A 6202-4101-4102 01/23

Gutachtenauftrag BK 4101/4102

DOTX (53 kB)
A 6202-4103/4104/ 4105/4114 01/23

Gutachtenauftrag BK 4103/4104/4105/4114

DOTX (52 kB)
A 6206-2102-2112 03/18

Hinweise zum Gutachtenauftrag BK 2102/2112

PDF (28 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (29 kB)
A 6450 11/22

Auftrag ambulante Behandlung vor Anerkennung einer BK 5101

DOTX (45 kB)
A 6452 01/23

Auftrag ambulante Behandlung nach Anerkennung einer BK 5101

DOTX (44 kB)
A 6454 01/21

Auftrag stationäre Maßnahme BK 5101

DOTX (31 kB)
A 7140 01/21

Behandlungsauftrag Atemwegserkrankung

DOTX (34 kB)
A 7220 07/20

Auftrag Counseling Tinnitus

PDF (104 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
A 8200-2301 11/22

Gutachten BK 2301 (PDF ausfüllbar)

PDF (596 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (119 kB)
 
F Formtexte von Ärzten, Leistungserbringern
F 1000 07/18

Durchgangsarztbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (540 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (74 kB)
F 1002 07/18

Ergänzungsbericht Kopfverletzung (PDF ausfüllbar)

PDF (395 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4377 kB)
F 1004 07/18

Ergänzungsbericht Knie (PDF ausfüllbar)

PDF (423 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4398 kB)
F 1006 07/18

Ergänzungsbericht Schulter (PDF ausfüllbar)

PDF (268 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4412 kB)
F 1008 07/18

Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen (PDF ausfüllbar)

PDF (151 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (104 kB)
F 1010 07/18

Handchirurgischer Erstbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (518 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (1525 kB)
F 1030 11/16

Augenarztbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (309 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (231 kB)
F 1040 01/16

HNO-Arzt-Bericht (PDF ausfüllbar)

PDF (494 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (142 kB)
F 1050 07/21

Ärztliche Unfallmeldung (PDF ausfüllbar)

PDF (127 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (76 kB)
F 1092 05/01

Info Diagnose/Behandlung Schädel-Hirn-Verletzung

PDF (9 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (23 kB)
F 1100 11/16

Auskunft Behandlung (PDF ausfüllbar)

PDF (97 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (33 kB)
F 1110 09/20

Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang

PDF (155 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (35 kB)
F 2000 05/01

Info Datenschutz (§ 201 SGB VII)

PDF (5 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (20 kB)
F 2100 07/18

Verlaufsbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (283 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (57 kB)
F 2102 01/23

Entlassungsbericht aus stationärer Behandlung (DAV/VAV/SAV) (PDF ausfüllbar)

PDF (252 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (55 kB)
F 2150 01/06

Verordnung zur Durchführung BGSW D-Arzt

[Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de]

F 2152 04/17

BGSW-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar)

PDF (188 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (40 kB)
F 2156 01/23

BGSW-Kurzbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (234 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (41 kB)
F 2158 01/04

Dokumentation Therapie BGSW (PDF ausfüllbar)

PDF (194 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (73 kB)
F 2160 11/16

BGSW - Ausführlicher ärztlicher Entlassungsbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (98 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (31 kB)
F 2162 01/21

Verordnung zur Durchführung ABMR/TOR (PDF ausfüllbar)

PDF (846 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (67 kB)
F 2164 01/24

ABMR-Aufnahmebericht (PDF ausfüllbar)

PDF (227 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (69 kB)
F 2166 01/24

ABMR-Abschlussbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (238 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (68 kB)
F 2168 02/21

Verordnung zur Durchführung/Einleitung einer Stationären Reha-Abklärung (SRA)

[Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de]

F 2170 07/20

Verordnung zur Durchführung einer Komplexen Stationären Rehabilitation (KSR) (PDF ausfüllbar)

PDF (295 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (79 kB)
F 2222 07/18

Mitteilung Arbeitsfähigkeit/ Abschluss besondere Heilbehandlung (PDF ausfüllbar)

PDF (121 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (47 kB)
F 2270 08/18

Erstbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

PDF (103 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (61 kB)
F 2274 01/23

Folgebericht mit Weiterbehandlungsantrag (PDF ausfüllbar)

PDF (207 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4454 kB)
F 2276 01/23

Verlaufsbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

PDF (241 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4397 kB)
F 2278 08/23

Abschlussbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

PDF (164 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4448 kB)
F 2280 08/18

Kurzbericht Psychotherapeutenverfahren (PDF ausfüllbar)

PDF (50 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (4356 kB)
F 2400 04/23

Verordnung Krankengymnastik/Physikalische Therapie

[Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de]

F 2402 04/23

Verordnung Ergotherapie

[Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de]

F 2404 08/17

Verordnung von orthopädischen Schuhen und Einlagen

[Ärztinnen und Ärzte, die nicht am Durchgangsarztverfahren beteiligt sind, erhalten die Verordnung in elektronischer Form zusammen mit dem Einzelbehandlungsauftrag nur vom Unfallversicherungsträger. Für DALE-UV auditierte Softwarehäuser melden sich bitte unter formtexte@dguv.de]

F 2410 01/23

Verordnung EAP (PDF ausfüllbar)

PDF (214 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (79 kB)
F 2414 01/23

Dokumentation Therapie EAP (PDF ausfüllbar)

PDF (139 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (62 kB)
F 2420 05/15

Stellungnahme Beratender Akustiker VbgHG (PDF ausfüllbar)

PDF (199 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (42 kB)
F 2902 03/19

Überweisung Augen-, Hautarzt, Neurologe, anderer Facharzt (PDF ausfüllbar)

PDF (173 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (34 kB)
F 3110 01/23

Stufenweise Wiedereingliederung (PDF ausfüllbar)

PDF (232 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (41 kB)
F 3112 01/23

Arbeitsplatzbeschreibung (PDF ausfüllbar)

PDF (155 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (32 kB)
F 4030 11/15

Info Messblatt Neutral-0-Methode

PDF (12 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (20 kB)
F 4220 08/16

Messblatt Finger (PDF ausfüllbar)

PDF (215 kB)
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DOCX (161 kB)
F 4222 01/17

Messblatt obere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar)

PDF (205 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (155 kB)
F 4224 08/16

Messblatt untere Gliedmaßen (PDF ausfüllbar)

PDF (212 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (201 kB)
F 4230 05/01

Skizze Gesamtskelett (PDF ausfüllbar)

PDF (211 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (216 kB)
F 4232 02/23

Skizze Hand (PDF ausfüllbar)

PDF (1237 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (1278 kB)
F 4234 05/01

Skizze Fuß (PDF ausfüllbar)

PDF (812 kB)
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DOCX (996 kB)
F 4236 05/01

Skizze Bein (PDF ausfüllbar)

PDF (73 kB)
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DOCX (171 kB)
F 4238 05/01

Skizze Schädel (PDF ausfüllbar)

PDF (58 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (71 kB)
F 4240 05/01

Skizze Zahnschaden (PDF ausfüllbar)

PDF (89 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (98 kB)
F 6000 10/23

Ärztliche Anzeige Verdacht BK (PDF ausfüllbar)

PDF (140 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (60 kB)
F 6000-E 08/23

Erläuterungen ärztliche Anzeige Verdacht BK

PDF (18 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (58 kB)
F 6050 05/21

Erstbericht Hautarzt BK 5101 (PDF ausfüllbar)

PDF (485 kB)
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DOCX (190 kB)
F 6052 05/21

Verlaufsbericht Hautarzt (PDF ausfüllbar)

PDF (381 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (152 kB)
F 6060-5101 06/22

Betriebsärztlicher Gefährdungsbericht BK 5101 (PDF ausfüllbar)

PDF (317 kB)
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DOCX (159 kB)
F 6120-2108/2109/2110 11/16

Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

PDF (116 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (41 kB)
F 6120-2113 11/16

Bericht Carpaltunnel-Syndrom BK 2113 (PDF ausfüllbar)

PDF (96 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (36 kB)
F 6120-5103 08/22

Bericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar)

PDF (328 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (136 kB)
F 6122-5103 08/22

Nachsorgebericht Hautkrebs BK-Nr. 5103 (PDF ausfüllbar)

PDF (336 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (131 kB)
F 6220 11/16

Untersuchung Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

PDF (110 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (36 kB)
F 6222 04/18

Messblatt Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (PDF ausfüllbar)

PDF (185 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (160 kB)
F 7140 02/21

Verlaufsbericht Atemwegserkrankungen (ausfüllbar)

PDF (211 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (61 kB)
F 7142-1315-4301-4302 08/21

Verlaufsbericht bei anerkannter BK 1315, 4301, 4302 (PDF ausfüllbar)

PDF (231 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (63 kB)
F 7220 03/18

Bericht Counseling Tinnitus (PDF ausfüllbar)

PDF (144 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (51 kB)
F 7222 03/18

Bericht Erfolgskontrolle Tinnitusrehabilitation (PDF ausfüllbar)

PDF (134 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (49 kB)
F 9000 11/15

Kausalitäts- und Beweisgrundsätze der gesetzlichen Unfallversicherung

PDF (13 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (27 kB)
F 9990 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 1 - (PDF ausfüllbar)

PDF (190 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (50 kB)
F 9992 11/16

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 2 - (PDF ausfüllbar)

PDF (160 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (46 kB)
F 9994 01/02

Rechnung ambulante/stationäre Behandlung - R 3 - (PDF ausfüllbar)

PDF (144 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
F 9996 01/15

Rechnung Hörgeräteversorgung (PDF ausfüllbar)

PDF (157 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (44 kB)
 
S Texte an sonstige Adressaten (z.B. DGUV, Rehaeinrichtungen, Betriebsrat, Banken)
S 2428 01/15

Vergleichsübersicht HG - Anlage zum Anpassbericht (PDF ausfüllbar)

PDF (97 kB)
nicht barrierefrei
DOCX (48 kB)